海外学习、实习申请表

发布者:国际交流处发布时间:2016-07-11浏览次数:1454

上海健康医学院

海外学习、实习申请表

海外学习、实习项目名称


 姓名

(中文)


性别


出生日期


 照




 片

 姓名

(拼音)


出生地


身份证号


政治面貌


学号





所在学院、专业、年级


 专业内

排名





第一外语


熟练程度/证书



第二外语


熟练程度/证书



拟申请学校及专业


拟申请就读时间

年       月   至         年       月

电话/手机


E-mail


学校通讯地址


家庭居住地址


 银行账号

农行

紧急情况联系人


 联系人电话


个人简历


 社会实践

经历


奖惩情况

 (需附相关证书复印件或证明材料)




自荐说明及申请理由


辅导员意见



                    年      月     日

本人声明

 我清楚此项海外学习、实习项目,并愿意遵守接收学校的规章及管理制度。我愿意遵守接收学校当地的法律法规,学习、实习期满后将返回学校继续完成学业。学习期间,如有本人原因造成任何问题,都由我本人承担责任。


 申请人签名:  日期:


监护人/直系亲属签字:  日期:

 意见

及签章


 经学院选拔,推荐该生参加此项目。


    学院院长签名:

                       年      月     日

学校意见


 

                                              年      月     日

备注


1.本表请填写后打印(辅导员评估、学院、校意见除外)

2.外语水平证书请附上复印件


学生海外学习实习申请表.docx