上海健康医学院
海外学习、实习申请表
海外学习、实习项目名称 | ||||||||||
姓名 （中文） | 性别 | 出生日期 | 照 片 | |||||||
姓名 （拼音） | 出生地 | 身份证号 | ||||||||
政治面貌 | 学号 | |||||||||
所在学院、专业、年级 | 专业内 排名 | |||||||||
第一外语 | 熟练程度/证书 | |||||||||
第二外语 | 熟练程度/证书 | |||||||||
拟申请学校及专业 | ||||||||||
拟申请就读时间 | 年 月 至 年 月 | |||||||||
电话/手机 | ||||||||||
学校通讯地址 | ||||||||||
家庭居住地址 | 银行账号 | 农行 | ||||||||
紧急情况联系人 | 联系人电话 | |||||||||
个人简历 | ||||||||||
社会实践 经历 | ||||||||||
奖惩情况 | （需附相关证书复印件或证明材料） | |||||||||
自荐说明及申请理由 | ||||||||||
辅导员意见 | 年 月 日 | |||||||||
本人声明 | 我清楚此项海外学习、实习项目，并愿意遵守接收学校的规章及管理制度。我愿意遵守接收学校当地的法律法规，学习、实习期满后将返回学校继续完成学业。学习期间，如有本人原因造成任何问题，都由我本人承担责任。 申请人签名： 日期： 监护人/直系亲属签字： 日期： | |||||||||
意见 及签章 | 经学院选拔，推荐该生参加此项目。 学院院长签名： 年 月 日 | |||||||||
学校意见 |
年 月 日 | |||||||||
备注 | ||||||||||
1.本表请填写后打印（辅导员评估、学院、校意见除外）
2.外语水平证书请附上复印件
